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Pactos do SUS – 2005 - comentários preliminares
Estou me propondo a fazer comentários sobre algumas dezenas de páginas do PACTO SUS que me chegaram pela net, sem a preocupação de ser exaustivo e nem aprofundar-me. Ressalvo, a priori, que respeito o trabalho técnico de dezenas de impávidos cidadãos que defendem o direito à vida-saúde - felicidade. Heróis que não se cansam de apostar a cada vez. Fazer e refazer planos, pactos e outros que tais. É o suplício de tântalo de tantos quantos tentam fazer valer a lei. São técnicos de vários partidos e crenças com competência e compromisso. A cada dia sobem o morro carregando pedras na certeza absoluta que um dia, pode ser a última vez! Minhas críticas são à arte ruim e não aos artistas. Muitas vezes seus mecenas não usam a verve dos artistas, mas exigem obras sem arte e as encomendam quais versos de pés quebrados. As artes são feitas, refeitas, desengonçadas, imperfeitas, mal se sustentam.
A maioria é abortada ou natimorta pelo parto ou pela prática. Felizmente. Esta tem sido a nossa história na saúde. Mudam governos. Todos sob o mesmo bloco de constitucionalidade. A cada vez: meses e mais meses para se pensar “a marca do governo”. Reuniões e mais reuniões para divulgar, interessar, comprometer os co-responsáveis legais. Depois três hipóteses teimosamente ocorrem: ou termina o governo (sem marca e sem plano... de curtos não deu tempo!) ou se aborta o plano, por totalmente inexeqüível, ou se aplica dele a menor parte, menos essencial e fica por isto mesmo. Ninguém vai se lembrar... Já será outro governo! Enquanto isto os cidadãos comuns (existem categorias sim!) esperam de nós da saúde apenas que os ajudemos a viverem mais e melhor.
Temos conseguido isto, ainda que muito lentamente. O caminho seria multiplicar a velocidade para ganhar tempos perdidos. Tenho, entretanto, certeza que o feito e bem feito não tem sido pelos nossos planos, acordos e pactos, mas, muito mais pela inércia que mantém funcionando serviços e executando ações a cada dia, na garra dos que não desanimam na execução da ação final. Mesmo quando atrapalhados por ordens e contra-ordens. É comum que ao chegarem umas já estejam sendo substituídas por outras.
COMENTÁRIOS GERAIS DO PACTO:
Ø Pacto. Entender a extensão do limite entre o que se possa pactuar e cumprimento de competências e funções constitucionais e legais. Pacto implica em acordo e ajuste de vontades. Para se cumprir a lei qual o acordo de vontade é possível a aqueles que, transitoriamente, ocupam cargos no governo? (E, sempre, muito transitoriamente mesmo... em relação à perenidade constitucional e legal!). Só posso pactuar a periferia da ação, pois a essência é imutável, até que se mude lei e constituição (é possível, pois já o defendemos e fizemos no passado, presente e futuro, só que o caminho não é o pacto). Os pactos não podem ampliar nem diminuir, nem retirar competências constitucionais e legais dos gestores da saúde. O pacto deve definir, dentro da competência legal e constitucional de cada um, como fazer, o que fazer, em que prazo, de que forma etc. Também os pactos precisam estar consubstanciados em documentos que gerem obrigações, responsabilidades, sob pena de um gestor da saúde deixar de cumpri-lo, gerando dificuldades para outros, sem nenhuma penalidade. Não podem apenas ser carta de intenções.
Ø Os pactos e componentes dos pactos analisados, certamente, por escritos a várias mãos, não guardam nenhuma relação entre eles: nem nos componentes, nem na linguagem, nem na linha de ação. Poder-se-ia reescrever um resumão por um grupo que falasse a mesma linguagem e conseguisse manter a coerência técnica dos conteúdos diferentes com uma forma pelo menos mais comum.
Ø As justificativas são uma prova evidente disto. Poder-se-ia manter uma linha de raciocínio e forma únicos com poucas linhas. O essencial da proposta. Não precisa ficar se repetindo à exaustão questões gerais que fazem parte da essência do SUS. Um diagnóstico sumário de situação e a justificativa do caminho.
Ø Todas as propostas têm que ser enquadradas dentro da Lei do Plano Plurianual de Governo, aprovado no Conselho Nacional de Saúde e no Congresso Nacional precedido e informado pelo Plano Nacional de Saúde. Depois dentro da LDO e da LOA. A saúde tem sido useira e vezeira, nestas mudanças governamentais principalmente, em atropelar a lei. Não temos o hábito de enquadrar cronologicamente nossos planos de saúde com as leis orçamentárias.
Ø A lei orgânica da saúde reza que a base de todas as atividades do SUS são os planos de saúde; sendo assim, os planos de saúde devem ser os documentos internos da administração municipal, estadual e federal que fixam as obrigações e responsabilidades da saúde, elaborados com base nas diretrizes fixadas pelo CNS, em função das características epidemiológicas e da organização de serviços. Além do mais, o plano de saúde, elaborado pela secretaria da saúde, é aprovado pelo seu conselho, devendo ser a expressão viva dos interesses da população, uma vez que o conselho representa a comunidade local. Sendo assim, os pactos deverão ser reproduzidos nos planos, os quais serão submetidos aos conselhos para discussão e aprovação. Se os pactos não seguirem diretrizes já aprovadas no Conselho necessariamente, eles devem ser submetidos ao Conselho para aprovação.
Ø Outra consideração geral. A questão das prioridades. Posso priorizar por exclusão (um ou outro) ou por concomitância (todos ao mesmo tempo, com maior ou menor intensidade conforme a necessidade). A priorização em saúde, em geral, se faz por concomitância e sempre por sobre as necessidades. O óbvio precisa ser repetido à exaustão. Não obstante se priorize isto ou aquilo a obrigação é do tudo que a lei determina como objetivo e campo de atuação do SUS. A prioridade, a maioria das vezes, é a menor parte do todo.
Ø UFA! Como a cultura de caixinhas está entranhada e, parece-me, de enraizada não se muda mais. Esta, sem discurso falado ou escrito, é a política mais forte, mais permanente, mais mantida e defendida nos últimos sete governos da saúde independente do partido, da seita, da estirpe. Uma verdadeira política de governo. Conheço setores que centralmente defendem alto e bom som que as caixinhas são a salvação! “Só as caixinhas são indutoras de políticas! Sem caixinhas, não há salvação.” Podem defender nos escritos que “não há doenças, mas doentes”. Mas, na prática, defendem a idéia de que “o que seria dos doentes, se não houvesse as doenças! Um mero ser humano. Desqualificado... de doenças”. Quem é contra as caixinhas merece ir direto às profundas do...!”(Nossa! Vão ficar juntos, finalmente, os contra e a favor das caixinhas!)
Ø Minha análise se atém aos documentos: Agenda, Anexo I,II,III,IV,V,VII e VIII. Qualquer coisa que esteja em outros documentos que explicam estes não estou levando em consideração, por considerar que estes devessem ser auto-explicáveis. Também não analiso os Anexos que não me chegaram às mãos, como o imprescindível VI (Financiamento) e os outros textos anunciados como inconclusos.
Ø De modo geral as medidas efetivas – além do discurso – estão poucas elaboradas. Ainda discursivas e sem compromisso prático de aplicação. Os discursos sabemos todos. Objetivos, funções, diretrizes e princípios estão claros na legislação. O espaço da definição é o como. O espaço da ação. Da distribuição das tarefas finais a serem feitas.
Ø As marcas de governo, por tantas se atropelam. Nem o pacto consegue mais ser único. Vejamos: inicia-se pelo termo AGENDA que, não tenho certeza nenhum, queira dizer a mesma coisa da portaria que criou este termo (Não como parte do PLANO DE SAÚDE o único legal no ramo... ao que parece, mas como antecessor dele e de origem central e descendente.) Depois se usa o termo quantificado de CINCO PRIORIDADES, que mesmo que existentes e provavelmente inscritas nas descritas abaixo, não são especificadas no enunciado do texto para o leitor deste documento. Mais à frente se subdivide O PACTO, em três: PACTO PELA VIDA, PACTO DE GESTÃO E
PACTO DE DEFESA DO SUS.
Não entendo em que um não contem o outro, ou que sejam mutuamente excludente. Quero saber lá embaixo, no efetivo dos cinco mil municípios, como se concretizarão sub divididamente estes pactos. Dará tempo desta vez de ser conhecido, entendido, absorvido e levado em prática?
PACTO PELA VIDA:
Ø Definidas as prioridades do pacto pela vida o essencial ficou para depois: financiamento, responsabilidades, metas, definição do exeqüível no tempo do governo (não é no tempo do SUS... a cada governo – da saúde e não da esfera de governo - um novo pensar para o tempo de governo da saúde!).
Ø Quase por esquecimento ficou sobrando a cultura da paz, mas lembrada como parte da agenda tripartite de prioridades.
Ø O discurso da saúde integral e não por aparelhos, fica no discurso pois o útero da mulher e suas mamas, não se junta ao pacto da mortalidade materna como saúde da mesma mulher. Para mim falta conversa entre as caixinhas com o mínimo de interface possível.
Ø Saúde do Idoso. As ações estratégicas ficam em parte no enunciado de intenções e outras como o cartão, o manual, a educação permanente são indicativos de projetos concretos. Falta o detalhamento do projeto incluindo a parte de custos. Qual e como a atenção diferenciada? Qual e como a mudança no acolhimento? A melhora na assistência farmacêutica?
Ø Uma coisa é permanente: medidas que passam pela educação e seus apetrechos: oficinas, seminários, educação permanente, manuais, painéis. Medidas de execução e efeito a médio e longo prazos.
PACTO DE GESTÃO
Ø No pacto de gestão se incluem: Responsabilidade Sanitária, Qualificação da gestão do trabalho, Reestruturação da Assistência Farmacêutica, Planejamento , Choque de Descentralização, Financiamento Desfragmentado, Regionalização, PPI, Regulação e Participação Social. Alguns sem definição (responsabilidade, qualificação, medicamentos, planejamento), outros definidos parcialmente e outros sem definição.
Ø Choque de descentralização. Foi colocado como principal componente deste pacto fortalecer as BIPAS como instância de pactuação e deliberação. É pouco e desfocado para ser o principal componente. Choque de descentralização é cumprir a CF e a LOS. É MS só cumprir suas competências transferindo a Estados e Municípios as próprias deles. Exigir que estados façam o mesmo em relação aos municípios. O choque de descentralização seria cumprir o ainda não cumprido ou mal cumprido do bloco de constitucionalidade. Tem tanta coisa que está lá. As BIPAS não são na essência nem legais, mas de portarias interna corporis. Lá está criada pela NOB-93 que vigora até hoje. Mas, a descentralização é constitucional e mandatória e deve ser radicalizada pela municipalização (CF30,VII e LOS 18) com regionalização ascendente. Não pode ser o principal componente o “fortalecimento das BIPAS”. Mal focado e escrito pois o único mecanismo incluído neste rol tem como essência descentralização dos processos de certificação e credenciamento de serviços e redes que é muito mais que fortalecer as BIPAS. O fortalecimento das BIPAS é um subproduto. (Acho que as BIPAS estão diretamente ligadas à regionalização que é a conseqüência natural da descentralização. Por ser o SUS descentralizado e regionalizado, as BIPAS precisa existir para poder definir questões que vão surgindo na gestão do sistema. As BIPAS são conseqüência da descentralização e não a sua essência. Sem descentralização não tem BIPAS). A essência é a descentralização para Estados e Municípios.
Ø Financiamento. Não veio o anexo de número seis que deveria tratar do assunto. Está se anunciando a alteração nas modalidades de transferências do recurso federal a estados e municípios com vistas à desfragmentação o que significa a superação das caixinhas. Este é o ponto mais polêmico e esperado. Vai para dezembro o informe com a idéia geral. Estou na torcida. Sei como é quase impossível. Seria a revolução no Ministério da Saúde. Quase como o hercúleo de uma nova constituinte. Existe a idéia de caixinhas muito arraigada dentro do Ministério da Saúde, já difundida pelos Estados e como setores municipais muito dependentes delas. Temos que entender que suprimir caixinhas significa reassumir a CF e a LOS a partir das competências de cada esfera de governo. Sem caixinhas implica em assumir que o MS não é dono do dinheiro, não pode dele fazer o que quer, não pode distribuir segundo o alvitre até do quinto, escalão. Mesmo municipalistas ferrenhos, ao assumirem postos federais, transmudam-se em centralistas controladores e defensores das caixinhas. Acabar ou reduzir ao mínimo indispensável (Sempre haverá caixinhas admissíveis, transitórias ou permanentes. Hoje são mais que 100 e aumentam a cada ano.) Implica em assumir a CF que entrega às três esferas de governo, unidas indissoluvelmente e autônomas entre si, competências comuns e específicas que não dependem mais de acordo de vontades. A punição por descumprimento da lei não é do “pátrio poder ministerial”, que simplesmente suspende repasses, mas dos poderes republicanos e seus anexos como dos tribunais de contas, do legislativo, do ministério público e do judiciário. Desejo ardentemente que o discurso decole para a prática, mas acho muito difícil vencer as resistências, primeiro internas e depois das demais esferas de governo. Se os gestores querem, nem todos seus auxiliares o querem. Já existem técnicos de áreas que idolatram suas caixinhas!
Ø Regionalização. A primeira observação é quanto ao sentido expandido das palavras. Esta parece ser a palavra de ordem, da vez. Regionalizar é só regionalizar e não é de per si nem boazinha, nem mazinha. Nem solidária, nem cooperativa. Regionalização como organização de serviços de saúde de forma integrada em um determinado tempo e lugar. Os objetivos da regionalização colocados à frente ficaram tão expandidos que são os próprios objetivos amplos do SUS como um todo. O documento – talvez pela ampla e demorada construção tem menos fragilidades, ainda que não tenha saído das redefinições e carta de intenções.
Tenho algumas dúvidas:
1) A presença no colegiado de gestão regional dos municípios e representantes do estado não entra na questão de comando: este será do estado? Da chefia regional estadual? Ou dos municípios com a participação do estado na função de cooperador técnico e financeiro?
2) O Estado terá voto igual ao dos municípios ou não votará, apenas emitirá sua posição?
3) a decisão do caminho dos recursos financeiros da região será colegiada ou terá a hegemonia do estado? Na definição de todos os recursos? Apenas dos Federais? Os Estaduais deverão entrar na dança e só serem distribuídos mediante BIPAS E Conselhos?
4) Os recursos do Ministério da Saúde para investimento seguirão as decisões do Conselho e das CIBs ou terão a hegemonia do MS nesta definição? Esta regra será aplicável às emendas parlamentares? De outro lado, emendas parlamentares poderão alterar estes valores de investimento regional?
Ø PPI. No meu entender os itens elencados novamente se concretizam na carta de intenções. Há anos apanhamos do PLANO DE SAÚDE. Não oferecemos nenhuma alternativa viável para o planejamento Brasil. A confusão é tão grande que aparece um item de PLANEJAMENTO (para a CIT de dezembro) e aparece outro, no mesmo rol, sob outro item de classificação que é a PPI. Não se pode fugir do dispositivo legal (8080 E 8142) que o que temos que fazer é PLANO DE SAÚDE. Se tiver alguma invencionice que se submeta o capricho a uma subdivisão do plano... é o mínimo de bom senso. (Já falamos disto outras vezes: PPI, PDR, PDI, AGENDA, QUADRO DE METAS etc. etc. tudo, se realmente procedente e necessário, só se pode conceber dentro do PLANO DE SAÚDE, como sua subdivisão e componente). Na prática como construí-lo? Como colocar as prioridades locais e estaduais, dentro do plano fechado numa única fórmula? Quais os instrumentos de construção do plano? Alguns planos estaduais que conheço são efetivamente cartoriais e sem aplicação prática. Constam como aprovados formalmente e em vigor há muitos anos... Mas na prática têm aplicação pífia. Proponho que todos primeiro leiam o que está na lei, tentem entendê-la, para somente depois, propor novos instrumentos. Se entendermos que a lei é inviável, vamos propor a sua mudança.
Ø Regulação. Ora estamos criticando o uso errado deste termo há anos e não vai nem se discutir melhor isto. A Regulação tem significado na Constituição Federal, na Lei de Saúde, em todas as Agências Governamentais inclusive nas de saúde. Por que razão a partir de um erro (denunciado desde o início) de uso indevido do termo vai continuando fazendo isto indefinidamente? Quantas vezes vai ser preciso repetir que REGULAÇÃO/ REGULAMENTAÇAO DIZ RESPEITO À FORMULAÇÃO DE REGRAS (CF, Leis, Decretos, Portarias, Normas etc. etc.). Regulação na legislação brasileira nada tem a ver com DISPENSAÇÃO, com execução de regras, normas, rotinas etc. Regulação dita a norma segundo os trâmites legais.
